Ana María Cevallos, Roberto Hernández

Departamento Biología Molecular, Instituto de Investigaciones Biomédicas, Universidad Nacional Autónoma de México

Tripanosomas: consideraciones biológicas

Aspectos relevantes de la familia Trypanosomatidae

La familia Trypanosomatidae pertenece a un grupo biológico peculiar del super reino Eukaryota, clase Euglenozoa, orden Cinetoplástida (Fig. 1). Todos los miembros del orden cinetoplástida están caracterizados por la presencia de un organelo peculiar que los define, llamado cinetoplasto. Entre los cinetoplástidos, se reconocen varios géneros que incluyen tripanosomas de vida libre (Proleptomonas), parásitos de invertebrados solamente (Crithidia y Leptomonas, entre otros), parásitos de plantas e invertebrados (Phytomonas), y parásitos de vertebrados e invertebrados (como Trypanosoma y Leishmania). Estos últimos incluyen a las especies parásitas del hombre, y por consecuencia han sido mas estudiadas.

El género Trypanosoma se caracteriza por utilizar dos huéspedes, uno vertebrado y otro invertebrado, para completar su ciclo de vida. Especies representativas de este género son T. brucei y T. cruzi. Con frecuencia se habla indistintamente de T. cruzi y de T. brucei como especies hermanas; sin embargo, pertenecen a subgéneros diferentes y por lo tanto tienen aspectos biológicos particulares. T. cruzi es un parásito intracelular del hospedero vertebrado, T. brucei vive y se replica en el torrente sanguíneo. T. cruzi no se inocula mediante el piquete del vector, como lo es T. brucei, sino que es depositado in situ arrastrado por las heces del vector hematófago que defeca después de la ingesta sanguínea. Los vectores de transmisión son géneros diferentes. Las enfermedades que producen son distintas, T. cruzi produce la enfermedad de Chagas y las subespecies T. brucei gambiense o T. brucei rhodesiense causan la enfermedad del sueño. La subespecies T. brucei brucei produce enfermedad en el ganado, pero no es patógena para el hombre. Quizás esta es la causa por lo que la mayoría de la investigación hecha a la fecha en este grupo se ha realizado en T. brucei brucei. Como T. cruzi se encuentra exclusivamente en América, y T. brucei en Africa, también es frecuente referirse a estas especies como tripanosomas africanos y tripanosomas americanos. Si embargo, existen muchas características biológicas comunes entre T. cruzi y T. brucei, como la organización y expresión de sus genomas, compartidas incluso con los géneros Leishmania y Crithidia. Las consideraciones que se expresan a continuación corresponden a situaciones que comparten todas las células de tripanosomas.

Estructuras celulares de tripanosomas

Existen 4 formas morfológicas principales de los tripanosomas: tripomastigote, epimastigote, promastigote y amastigote (Fig. 2). Las diferentes formas se distinguen entre sí por la posición del cinetoplasto en relación al núcleo y por la presencia o ausencia de una membrana ondulante:

a) En el tripomastigote el cinetoplasto se encuentra localizado posterior al núcleo, usualmente en la porción más posterior del parásito. El flagelo sale del extremo posterior y se dobla hacia delante a lo largo del cuerpo del parásito, formando una membrana ondulante a lo largo de todo el parasito y emerge en forma libre en su extremo anterior.

b) En el epimastigote el cinetoplasto se encuentra localizado en la parte media del organismo justo por delante del nucleo. El flagelo emerge de la parte media del parásito y forma una membrana undulate más pequeña que la observada en los tripomastigotes.

c) El promastigote tiene el cinetoplasto en la parte anterior y un flagelo libre sin membrana ondulate.

d) El amastigote es más esférico y no tiene flagelo libre. El cinetoplasto se ve como un cuerpo obscuro cerca del núcleo.

Los tripanosomátidos tienen estructuras celulares únicas entre los protozoarios. Por ejemplo, una de las características sobresalientes de estos organismos es el conjunto de microtúbulos (polímeros lineares de alfa y beta tubulina) subpeliculares, los cuales se encuentran adosados a la membrana citoplásmica (por el lado interno), conformando un citoesqueleto periférico de gran rigidez. Los microtúbulos subpeliculares se distribuyen en toda la membrana citoplásmica, excepto en el área donde emerge el flagelo (saco flagelar). Esta región carente de microtúbulos es de gran importancia para la célula, ya que es el único sitio donde se realiza endocitosis o exocitosis de moléculas. ¿Por qué el tránsito molecular entre los tripanosomas y su medio ambiente se limita a la membrana que rodea al saco flagelar? Probablemente porque los microtúbulos subpeliculares inhiben o impiden la fusión de membranas necesaria en los eventos de endocitosis y secreción celular.

Otra estructura especializada de T. cruzi y otros tripanosomátidos es el cinetoplasto. El cinetoplasto es una malla o red de ADN extranuclear localizada en un punto específico de la mitocondria (única en estos casos). Esta red de ADN representa una proporción importante del ADN total celular, ya que, dependiendo de la especie, puede contener del 10 al 20% del ADN total en la célula. El ADN del cinetoplasto está estructurado por la concatenación de dos tipos de moléculas circulares de ADN: los minicírculos y los maxicírculos. Los primeros forman la mayor parte de la estructura (5000- 10 000 moléculas por célula). Como su nombre lo indica, son moléculas circulares de ADN con una longitud perimetral de 100 a 2500 pb. Por muchos años se elucubró sobre su función, ya que no contienen información genética evidente. Ahora se sabe que los minicírculos codifican para ARNs pequeños que participan en el procesamiento (por edición) de ARNs mensajeros mitocondriales (ver adelante). Los maxicírculos son moléculas mayores de ADN, que contienen una longitud perimetral de 30,000- 50,000 pb. Se encuentran en mucho menor número que los minicírculos (50 copias por célula) y representan el equivalente al ADN mitocondrial de otros eucariontes, pues codifican por ARNs codificadores de proteínas, ARNs ribosomales y de transferencia mitocondriales. Al comparar detalladamente la secuencia de los genes mitocondriales con los ARNm por ellos codificados, se describió que con frecuencia (especialmente en T. brucei) las secuencias de ambas moléculas no correspondían íntegramente. Se encontró que los ARNs contenían residuos de uridinas internos adicionales a los esperados por la secuencia génica que los codificó. Con menor frecuencia también se encontraron residuos de uridina faltantes en el ARN. Así se descubrió uno de los fenómenos mas interesantes de la biología de tripanosomas, la edición post-transcripcional de sus ARN mensajeros mitocondriales.

Tres ARN polimerasas

Los organismos eucariontes transcriben sus genes nucleares con tres tipos de ARN polimerasas (pol I, pol II y pol III). La polimerasa I transcribe exclusivamente las moléculas de ARN ribosomal, la polimerasa II hace lo propio con ARNs mensajeros codificadores de proteínas, y la ARN polimerasa III transcribe ARNs pequeños como los ARN de transferencia. Los complejos enzimáticos de las polimerasas eucariontes son separables en columnas de intercambio iónico y sus actividades catalíticas de polimerización son distinguibles unas de otras por su sensibilidad relativa a la droga alfa amanitina. Así se tiene que el tipo enzimático mas sensible es la ARN polimerasa II (que transcribe ARN mensajeros) y la enzima menos sensible , o relativamente resistente, es la ARN polimerasa I (que transcribe ARN ribosomal). La ARN polimerasa III presenta una sensibilidad intermedia a la droga. En tripanosomas se han descrito estos tres tipos de ARN polimerasas, y su función es similar a la del resto de eucariontes. Existen sin embargo diferencias fundamentales en la transcripción de genes codificadores de proteínas. La primera diferencia es que los genes codificadores de proteínas se transcriben generalmente de forma policistrónica, esto es, dos genes vecinos comparten el ARN precursor original, y son procesados de manera independiente para generar moléculas monogénicas de ARN mensajero. El procesamiento de ARN mensajeros de tripanosomas representa una de las áreas de investigación de mayor desarrollo en esta familia de protozoarios. A continuación se describe uno de los hallazgos mas sobresalientes:

"Trans-splicing" como un mecanismo general de expresión de mensajeros

El análisis de secuencia de ARNs mensajeros de tripanosomas ha demostrado que todos las moléculas (sin excepción a la fecha) presentan una secuencia de 39 nt en su extremo 5'. Esta secuencia forma parte de la región no traducida de los mensajeros, es especie específica y en forma sobresaliente no está codificada de manera adyacente al bloque génico codificador. ¿Entonces dónde se encuentra codificada? Se ha descrito una familia génica que contiene la región codificadora de esta secuencia arregladas en tandem. De ella se transcriben ARNs precursores, y el bloque de secuencias presentes en los mensajeros maduros se adiciona a éstos por una reacción análoga al splicing reconocido como "trans-splicing", cuyas características generales se describen a continuación.

El "trans-splicing", o splicing entre 2 moléculas, es un evento de procesamiento de ARNs en eucariontes donde participan 2 moléculas precursoras independientes (e.g., no hay continuidad covalente inicial). Fue descrito originalmente en tripanosomátidos, y después fue encontrado también en nemátodos, tremátodos y Euglena. En todos estos organismos la reacción intermolecular da como resultado un exón no codificante "spliced-leader" en el extremo 5' del ARN mensajero maduro, y otro exón codificante que contiene el codón iniciador ATG con el marco de lectura completo.

En tripanosomas esta reacción es importante por 2 razones: la primera es que se reconoce a este mecanismo como la manera por la cual todos los mensajeros adquieren un "cap" en el extremo 5' y la segunda es el hecho que el trans-splicing participa en el procesamiento de una molécula policistrónica de ARN, para generar ARNs de genes individuales.

La diferencia fundamental del trans-splicing con el cis-splicing es el hecho de que el primero une dos transcritos independientes de ARN. En el cis-splicing se remueven intrones que separan regiones codificadoras presentes en un solo transcrito precursor. Sin embargo, el trans-splicing comparte varias características generales con el cis-splicing, que indican que ambos mecanismos están relacionados. Ambos mecanismos de splicing se dan por eventos similares catalizados en un complejo molecular, el splisosoma. De igual manera, algunas de las secuencias reconocidas en ambos procesos son idénticas entre si. En tripanosomas, el trans-splicing nunca interrumpe la región codificadora ya que existen sitios aceptores de splicing 3' río arriba del codón de inicio de la transcripción. La localización de los sitios de corte y de unión están determinados por secuencias del ARN mensajero precursor. Aunque estas secuencias no se han analizado de forma exhaustiva, algunos elementos han sido identificados como participantes en el reconocimiento: El sitio 3' aceptor se da siempre en el dinucleótido AG, sitio consenso usado también en el cis-splicing. Una serie continua de pirimidinas contiguas al dinucleótido AG es también importante, pues si éstas son removidas experimentalmente, se activan sitios crípticos aceptores.

La enfermedad de Chagas

La enfermedad de Chagas es una zoonosis causada por T. cruzi, parásito protozoario que se localiza exclusivamente en el continente americano. Recibe su nombre en honor del Dr. Carlos Chagas, el médico brasileño que describió la enfermedad por primera vez en 1909 e identificó al tripanosoma dándole el nombre de su profesor, el Dr. Oswaldo Cruz. El Dr. Chagas también discernió el ciclo de vida del parásito y los insectos que lo transmiten, así como el grupo de pequeños mamíferos que actúan como reservorio en la naturaleza.

Ciclo de vida

T. cruzi se presenta en varios estadíos durante su crecimiento y desarrollo (Fig. 3). La infección es transmitida por chinches a más de 100 diferentes especies de animales salvajes y domésticos. Las chinches que pueden actuar como vector son hemípteros de la familia Reduviidae, subfamilia Triatominae, de aproximadamente 6 cm de largo, que se alimentan de sangre durante la noche. Estas chinches se infectan al picar a un animal infectado, ingiriendo así al parásito (en su estadío de tripanosomas). Dentro de la chinche y a lo largo de su tracto digestivo, el parásito sufre una serie de transformaciones antes de ser expulsado en las heces. En el estómago del insecto, los tripanosomas se redondean formando amastigotes, a mitad del intestino se transforman en epimastigotes que se replican mediante fisión binaria y finalmente, aproximadamente 2 semanas después, llegan al recto, donde se convierten en tripanosomas metacíclicos. La infección del mamífero se inicia cuando un insecto infectado defeca mientras se alimenta, liberando tripanosomas metacíclicos en sus heces y orinas. Los tripanosomas, incapaces de atravesar la piel intacta, entran en el organismo a través de excoriaciones de la piel (sitio de la mordedura), o a través de las mucosas, invadiendo inmediatamente las células hospederas. Dentro de las células, los tripomastigotes pierden su flagelo y se redondean para formar amastigotes, los cuales se multiplican intracelularmente por fisión binaria. Cuando los amastigotes casi llenan la célula, se transforman en tripomastigotes procíclicos, los cuales son liberados a los espacios intersticiales y al torrente sanguíneo, rompiendo la célula. Los tripomastigotes tiene la habilidad de invadir otras células, dónde se transforman de nuevo en amastigotes, repitiéndose indefinidamente el ciclo de infección. El ciclo de vida se cierra cuando un triatomino no infectado se alimenta de un animal con tripanosomas circulando. Las figuras 4 y 5 muestran epimastigotes de cultivo y tripomastigotes sanguíneos respectivamente.

Epidemiología

La infección se localiza únicamente en América, desde el sur de Estados Unidos hasta Argentina y Chile. La Organización Mundial de la Salud estimó en 1991 que 16-18 millones de personas estaban infectadas en toda América, y que otras 100 millones de personas tenían el riesgo de contraer la enfermedad. Sin embargo las iniciativas multinacionales de erradicación de los últimos 10 años han tenido resultados espectaculares, reduciendo significativamente la prevalencia de la enfermedad. Se estima que antes de que acabe esta década será posible evitar completamente nuevos casos de infección.

En la naturaleza, T. cruzi se mantiene principalmente en un ciclo selvático que involucra a ciertas especies de triatominas que actúan como vector, y a varios mamíferos salvajes, como zarigüeyas, mapaches y ratas. Sin embargo, la invasión humana de la selva ha facilitado el contacto de las chinches y los animales salvajes infectados con el hombre, introduciendo así un ciclo peri-doméstico. Ciertas especies de triatominas como Triatoma infestans y Rhodnius prolixus (Fig. 6), tienen mayor propensión a invadir y anidar en casas, por lo que con mayor frecuencia son responsables de la transmisión de la infección al hombre. La colonización de hábitats humanos se encuentra frecuentemente ligada a la pobreza rural. Varios factores se encuentran involucrados. En construcciones por debajo de los estándares recomendados, las grietas y hoyos de las paredes sin recubrimiento y los techos de paja, proveen escondite adecuado para las chinches, facilitando la infestación. Además la localización de los pesebres para animales cerca de la casa-habitación y la proximidad con la naturaleza contribuyen a la transmisión de la enfermedad.

La infección aguda es una enfermedad de niños que ocurre antes de los 10 años en el 85% de los casos, por lo que la fase crónica incapacitante se manifiesta fundamentalmente en gentes en edad productiva (35-45 años).

Transmisión de la enfermedad

Hay múltiples formas de adquirir la enfermedad (Tabla 1). El mecanismo más común es la mordedura de una chinche infectada. Además, al igual que cualquier patógeno que invade la sangre, es posible infectarse a través de transfusiones sanguíneas o transplante de órganos. El parásito también puede transmitirse de madre a feto (hasta en un 10%). La infección durante el embarazo puede resultar en abortos o nacimientos prematuros. Ocasionalmente, la infección se adquiere mediante la ingesta de material contaminado con el parásito. Los mamíferos que actúan como reservorio frecuentemente adquieren la enfermedad al comerse chinches infectadas.

Patogénesis de la enfermedad

La infección por T. cruzi tiene una fase aguda inicial con duración de varias semanas, y una fase crónica que persiste por la vida del huésped. Durante la fase inicial de la infección el parásito se multiplica rápidamente ya que no hay ni reacción inflamatoria alrededor de las células parasitadas, ni una respuesta inmune específica. Los parásitos se diseminan a través de la circulación, pudiendo infectar todo tipo de células nucleadas, sin embargo, tienen marcada preferencia por células musculares cardiacas (Fig. 7), macrófagos, neuronas y tejido glial (células de soporte del sistema nervioso). La ruptura de las células parasitadas provoca una intensa respuesta inflamatoria que, en casos severos, causan miocarditis aguda, destrucción de ganglios autonómicos del tracto gastrointestinal y meningoencefalitis.

Con el desarrollo de inmunidad humoral y celular, el número de parásitos en sangre y en los tejidos disminuye dramáticamente, hasta no ser detectables con los métodos usuales de diagnóstico. A pesar de la aparición de la respuesta inmune, las personas permanecen infectadas de por vida con parásitos tanto en sangre como en los tejidos. La mayoría de los individuos infectados crónicamente permanecen asintomáticos, y el daño tisular se limita a pequeños focos de inflamación y de fibrosis con pérdida limitada de los ganglios autonómicos. En los casos de cardiopatía chagásica severa, hay destrucción importante de las células musculares cardiacas y del tejido de conducción con fibrosis difusa e infiltrado inflamatorio importante. En los pacientes con afección gastrointestinal hay destrucción severa de los ganglios autonómicos.

Durante la fase crónica, puede haber gran daño celular en ausencia de franca invasión por parásitos. Esta notoria disparidad entre el número de parásito y el grado de daño celular ha causado gran controversia en cuanto a los mecanismos que determinan el daño celular. Existen dos teorías principales: a) la inflamación y el daño celular están determinados por la persistencia del parásito y b) daño celular determinado por la presencia de auto-anticuerpos (anticuerpos en contra del parásito que también reconoces proteínas humanas). No se ha podido demostrar de forma irrefutable cuál de estas teorías es la verdadera. Es también probable que ambos factores contribuyan al desarrollo del daño tisular.

Manifestaciones clínicas

La enfermedad de Chagas tiene tres etapas (aguda, indeterminada y crónica) y cada etapa tiene sus propios síntomas. Algunas personas pueden infectarse y nunca presentar ningún síntoma.

Fase aguda. Después de una mordida por una chinche infectada, puede aparecer una lesión focal en el sitio de inoculación. Esta lesión recibe el nombre de chagoma y consiste en una zona indurada de eritema e hinchazón con inflamación de los ganglios locales. Cuando la puerta de entrada ha sido la conjuntiva, hay un edema no doloroso de los párpados y de los tejidos aledaños que característicamente es unilateral (lo que se conoce como el signo de Romaña)(Fig. 8).

La fase aguda de la enfermedad es generalmente asintomática, sólo 1-2% de los pacientes presentan síntomas, los cuales se presentan 1-2 semanas después de adquirir la infección. Las manifestaciones clínicas de la fase aguda incluyen fiebre, anorexia, diarrea, inflamación de los ganglios, inflamación del hígado y del bazo y miocarditis. La fase aguda se resuelve espontáneamente en 4-8 semanas. Un pequeño número de pacientes, generalmente niños, desarrollan miocarditis aguda o meningoencefalitis que pueden ser fatales En estos casos, los estudios post-mortem muestran presencia de numerosos parásitos ,en su estadío de amastigotes, en los músculos liso y esquelético, en el corazón, así como también en las células gliales del sistema nervioso. En individuos que adquirieron la infección por transfusión, particularmente pacientes inmunosuprimidos, la fase aguda puede ser fulminante con daño cardiaco y del sistema nervioso central severos. La infección congénita con T. cruzi puede producir aborto, muerte intrauterina o enfermedad aguda, la cual puede detectarse al momento de nacer, pero se hace evidente varias semanas después. La enfermedad de Chagas congénita se caracteriza por fiebre, ictericia, anemia, crecimiento de bazo e hígado y lesiones cutáneas. La mortalidad de la enfermedad congénita es secundaria a miocarditis, neumonitis o encefalitis.

Fase indeterminada o latente. Empieza 8-10 semanas después de la infección. Durante esta etapa los enfermos no tienen ningún síntoma y son detectados por la presencia de anticuerpos específicos. Estos pacientes no tienen evidencia de parásitos en la sangre, aunque el xenodiagnóstico puede ser positivo. En estos pacientes, la infección puede ser rápidamente activada durante una enfermedad severa o en condiciones de inmunosupresión severa, como en el caso de pacientes que reciben un transplante de órganos o aquellos que desarrollan SIDA.

Fase crónica. En aproximadamente un 30% de los casos se presentan complicaciones en el corazón y en el tracto digestivo, 10 a 30 años después de la infección inicial. Los problemas cardiacos son los más serios y se manifiestan principalmente como daño al tejido muscular del corazón y con trastornos de la conducción de la señal eléctrica del corazón, lo que produce insuficiencia cardiaca y facilita la producción de tromboembolias. La afectación gastrointestinal consiste en la dilatación del esófago (megaesófago) y del colon (megacolon) y se debe muy probablemente a daño local al sistema neuronal autonómico. El megaesófago se manifiesta como dificultad para tragar, dolor al tragar y regurgitaciones. El megacolon se manifiesta como dolor abdominal y estreñimiento crónico; en casos muy severos puede haber obstrucción y perforación. Por razones que se desconocen, la enfermedad chagásica gastrointestinal es común al sur del Amazonas, pero rara en México y en Centroamérica.

Diagnóstico

El diagnóstico depende de la etapa de la enfermedad. En la fase aguda el diagnóstico se basa en la demostración de la presencia del parásito en sangre. En esta fase los exámenes son casi siempre positivos. El parásito puede demostrarse de diferentes maneras, incluyendo el examen microscópico de sangre, el aislamiento del parásito o mediante PCR (Tabla 2). El método de elección es el examen microscópico (Fig. 9). El aislamiento del parásito sólo se intenta cuando el examen microscópico resulta negativo. El método más eficiente para aislar T. cruzi es el xenodiagnóstico donde chinches triatominos de laboratorio se alimentan de la sangre del paciente y su contenido intestinal es examinado en búsqueda de parásitos 4 semanas después. Cuando se hace con cuidado, este procedimiento es positivo en casi todos los pacientes con enfermedad aguda y en un 50% de los pacientes con enfermedad crónica. Sin embargo, por su complejidad y costo es utilizado únicamente como último recurso. En años recientes la técnica de PCR, donde se amplifica el ADN del parásito, ha demostrado tener mayor sensibilidad que la microscopía y el xenodiagnóstico. Aunque puede ser utilizado en la fase aguda, su mayor utilidad reside en la detección de parasitemia en la fase crónica. Desgraciadamente, esta prueba no está disponible en laboratorios de rutina y sólo se realiza en laboratorios de investigación. Cuando se sospecha enfermedad de Chagas y el examen sanguíneo es negativo, y no se cuentan con las facilidades para aislar el parásito o para realizar la técnica de PCR, el diagnóstico puede establecerse demostrando la aparición de anticuerpos específicos de tipo IgM o que los títulos de anticuerpos específicos IgG se cuadripliquen.

Durante la fase crónica de la enfermedad la cantidad de parásitos es muy baja e incluso ausente. Por lo tanto, la detección de anticuerpos circulantes ha sido el método más utilizado para su diagnóstico. Existen muchas técnicas para determinar la presencia de anticuerpos en suero. Dos de ellas, la inmunofluorescencia indirecta y el inmunoensayo son las técnicas empleadas en el Centro de Prevención de Enfermedades (CDC) de Atlanta, Georgia, USA. También existen varios sistemas de detección comerciales. Las pruebas de detección de anticuerpos son muy sensibles, pero su especificidad está limitada por su reactividad cruzada con anticuerpos de pacientes con leishmaniasis, una enfermedad protozoaria con la misma distribución geográfica que T. cruzi. Aunque la diferenciación entre fase aguda y crónica es muy importante en el tratamiento, la serología no puede utilizarse para distinguir entre ellas. La presencia del parásito en la fase crónica puede demostrarse mediante PCR o tinciones especiales de los tejidos afectados. Sin embargo estas técnicas sólo están disponibles en centros de investigación, lo cual limita su uso.

Tratamiento

La enfermedad de Chagas en su fase aguda debe ser tratada lo más pronto posible. Existen dos fármacos de elección, nifurtimox y benznidazole, las cuales disminuyen la duración y gravedad de la enfermedad aguda (Tabla 3). Sin embargo su eficacia en la erradicación los parásitos es moderada. Los pacientes en tratamiento deben ser vigilados estrechamente ya que la frecuencia de efectos colaterales es muy alta, porque los medicamentos tienen que ser administrados por periodos largos. El efecto colateral más común con el nifurtimox es la intolerancia gastrointestinal, la cual se manifiesta como anorexia, nausea, vómito y dolor abdominal. Los efectos neurológicos incluyen insomnio, desorientación, parestesias y polineuritis. Con el tratamiento con benznidazole se han reportado neuropatía y supresión de la médula ósea. Los efectos colaterales son reversibles cuando la dosis se reduce o el tratamiento es suspendido.

No existe tratamiento satisfactorio de la enfermedad crónica. Históricamente, debido a que el dogma prevaleciente era que el daño en esta fase era de tipo autoinmune, y a la poca eficacia de los medicamentos disponibles, no se ha recomendado el uso rutinario de antiparasitarios en esta etapa. La cardiopatía y la patología gastrointestinal son tratadas únicamente de manera sintomática. Sin embargo, con el desarrollo de técnicas de detección más sensibles y la detección de la persistencia del parásito en la fase crónica de la enfermedad, se ha puesto en consideración el uso de antiparasitarios en estos enfermos, para así erradicar la infección. La eficacia de esta estrategia no ha sido demostrada, por lo que es necesario hacer los estudios clínicos pertinentes. Recientemente y por primera vez se pudo demostrar la eficacia del tratamiento específico en la enfermedad de Chagas en etapa crónica temprana en niños. El 56% de niños menores de 12 años tratados con benznidazole respondieron al tratamiento. Además se demostró que a los 5 años de tratamiento los niños tratados tenían menos alteraciones electrocardiográficas sugestivas de cardiomiopatía chagásica crónica.

Prevención y control de la enfermedad

Hasta el momento no hay posibilidad de prevenir la enfermedad mediante programas de vacunación. Erradicar completamente la enfermedad es muy difícil, ya que ésta persiste en la naturaleza como una zoonosis. Sin embargo si es posible controlar el grado de infección humana mediante la eliminación del ciclo doméstico de T. cruzi (Tabla 4). Existen tres iniciativas multinacionales con el objetivo principal de prevenir la transmisión de la enfermedad de Chagas a través del control de la población de los vectores y a través del muestreo de los bancos de sangre para detectar la presencia de parásitos.

a) La iniciativa del cono Sur, iniciada en 1991 con el objeto eliminar la enfermedad de Chagas de Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Paraguay y Uruguay.

b) La iniciativa de los Andes para la eliminación de la enfermedad de Chagas en Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela.

c) La iniciativa de Centroamérica para la eliminación de la enfermedad de Chagas en Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua y Panamá.

Estas dos últimas iniciativas arrancaron en dos fases: la primera, iniciada en 1993, se concentró en el monitoreo de sangre para transfusión; la segunda, inaugurada en 1997, se enfocó al control de las poblaciones de vectores. La iniciativa del cono sur ha sido altamente exitosa. Entre 1985 y 1997 se logró una reducción de la incidencia de infección por T. cruzi del 70% en jóvenes. Uruguay, Chile, y 6 de los mayores estados de Brasil han sido certificados como libres de transmisión de la Enfermedad de Chagas.

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